Patrick Drapel | Une approche globale de la santé

Questionnaires santé

Merci de (1) compléter les questionnaires qui vous concernent puis de
(2) remplir votre nom et email avant l'envoi (en bas de page).

1. Questionnaire de Vulnérabilité Digestive (QVD)

2. Questionnaire Alimentaire (QA)

3. Évaluation de l'Anxiété et de la Dépression (HAD)

4. Dépistage de Déficience Micronutritionnelle (DDM)

5. Questionnaire Dopamine, Noradrénaline, Sérotonine (DNS)

6. Questionnaire déficit en aldostérone

7. Questionnaire déficit en œstrogène

8. Questionnaire déficit en DHEA

9. Questionnaire déficit en mélatonine

10. Questionnaire déficit en hormones thyroïdiennes

11. Questionnaire déficit en hormones de croissance

12. Questionnaire déficit en cortisol

13. Questionnaire déficit en vasopressine

14. Questionnaire déficit en testostérone

15. Questionnaire déficit en progestérone

16. Questionnaire déficit/excès en insuline

Informations personnelles :

Prénom & Nom *

Date de naissance

Taille

Poids

Email *

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

1. Questionnaire de Vulnérabilité Digestive (QVD)

A. Antécédents familiaux

Avez-vous un antécédent familial (père, mère ou frère, sœur), qui ait présenté une ou des infections suivantes :

1. Allergie :

NonOui

2. Diabète :

NonOui

3. Maladie de Crohn :

NonOui

4. Maladie cœliaque :

NonOui

5. Rhumatisme inflammatoire :

NonOui

6. Psoriasis :

NonOui

7. Autre :

NonOui

Sous-total QVD-A =0/7

B. Antécédents personnels

Avez-vous un antécédent personnel parmi les infections suivantes :

1. Allergie :

NonOui

2. Intolérance au lait :

NonOui

3. Eczéma :

NonOui

4. Urticaire :

NonOui

5. Asthme :

NonOui

6. Infection digestive :

NonOui

7 Autre :

NonOui

Sous-total QVD-B =0/7

Actuellement, êtes-vous sujet à une des perturbations suivantes :

1. Trouble digestif fréquent :

NonOui

2. Fatigue permanente :

NonOui

3. Troubles de l’humeur :

NonOui

4. Infections récidivantes :

NonOui

5. Problèmes de peau :

NonOui

6. Douleurs traînantes des articulations :

NonOui

7. Migraines récidivantes :

NonOui

8. Autre :

NonOui

Sous-total QVD-C =0/8

Actuellement présentez-vous ?

1. Une intolérance alimentaire :

NonOui

2. Une intolérance au gluten :

NonOui

3. Un rhumatisme inflammatoire :

NonOui

4. Un diabète :

NonOui

5. Une maladie digestive :

NonOui

6. De l’asthme :

NonOui

7. Une maladie de la peau :

NonOui

8 Autre :

NonOui

Sous-total QVD-D =0/8

Total QVD =0/30

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

2. Questionnaire Alimentaire (QA)

Vos habitudes alimentaires

Quelle quantité buvez-vous chaque jour ?

BOISSONS

Eau

NonOui

Soda

NonOui

Vin

NonOui

Alcool

NonOui

Café

NonOui

Thé

NonOui

Combien de fois par semaine consommez-vous ?

PROTÉINES

Viandes

NonOui

Poissons

NonOui

Œufs

NonOui

LAITAGES

Lait entier

NonOui

Lait demi-écrémé

NonOui

Lait écrémé

NonOui

Lait de vache

NonOui

Lait de chèvre

NonOui

Autre

NonOui

Fromages

NonOui

Yaourts

NonOui

Produits céréaliers

Céréales

NonOui

Pain

NonOui

Féculents (pâtes, riz, pommes de terre)

NonOui

Légumineuses (lentilles, haricots blancs, pois, fèves, ...)

NonOui

Fruits & Légumes

Fruits

NonOui

Légumes cuits

NonOui

Crudités

NonOui

Quelle(s) huile(s) d’assaisonnement utilisez-vous ?

Sucreries

Pâtisseries (gâteaux, sucreries, barres chocolatées, ...)

NonOui

Viennoiseries (croissants, pain au chocolat, ...)

NonOui

Quel est votre équilibre alimentaire sur une journée ?

Eau – Groupe 1

1 portion = 1 verre de 25 cl

Petit déjeuner

Déjeuner

Goûter

Dîner

En dehors des repas

Protéines – Groupe 2

1 portion = 1 morceau de viande = 1 part de poisson = 2 oeufs

Petit déjeuner

Déjeuner

Goûter

Dîner

En dehors des repas

Laitages – Groupe 3

1 portion = 1 bol de lait = 1 yaourt = 1 part de fromage

Petit déjeuner

Déjeuner

Goûter

Dîner

En dehors des repas

Produits céréaliers – Groupe 4

1 portion = 1 bol de céréales, de muesli ou de flocons d’avoine = 1 morceau de pain = 1 tarte = 1 assiette de riz, de pâtes ou de pommes de terre = 1 assiette de lentilles ou d’haricots blancs = 1 assiette de semoule

Petit déjeuner

Déjeuner

Goûter

Dîner

En dehors des repas

Fruits & Légumes – Groupe 5

1 portion = 1 fruit = 1 salade de fruits = 1 compote = 1 salade, 1 crudité = 1 assiette de légumes cuits

Petit déjeuner

Déjeuner

Goûter

Dîner

En dehors des repas

Sucreries & boissons sucrées

1 portion = 20 cl de boisson sucrée = 1 barre chocolatée = 1 gâteau = 1 croissant = 5 bonbons

Petit déjeuner

Déjeuner

Goûter

Dîner

En dehors des repas

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

3. Évaluation de l'anxiété et de la dépression (HAD)

Ce questionnaire a été conçu de façon à permettre à votre médecin de se familiariser avec ce que vous éprouvez vous-même sur le plan émotif.

Lisez chaque série de questions et sélectionnez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s'écouler.

Ne vous attardez pas sur la réponse à faire, votre réaction immédiate à chaque question fournira probablement une meilleure indication de ce que vous éprouvez qu'une réponse longuement méditée.

1-A. Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :

2-D. Je prends plaisir aux même choses qu'autrefois :

3-A. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :

4-D. Je ris et vois le bon côté des choses :

5-A. Je me fais du souci :

6-D. Je suis de bonne humeur :

7-A. Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :

8-D. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :

9-A. J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué :

10-D. Je ne m'interresse plus à mon apparence :

11-A. J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :

12-D. Je me réjouis à l'idée de faire certaines choses :

13-A. J'éprouve des sensations soudaines de panique :

14-D. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de télévision :

Sous-total HAD-A =0/21

Sous-total HAD-D =0/21

Total HAD = 0/42

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

4. Dépistage de Déficience Micronutritionnelle (DDM)

Merci de répondre à l’ensemble de ces questions avec les choix que voici :

Je ne ressens jamais ce symptôme.
Je ressens de temps en temps ce symptôme, mais il est peu gênant.
Je ressens ce symptôme de manière répétée. Il est assez gênant, je souhaiterais m’en débarrasser.
Je ressens ce symptôme en permanence. Il me gêne beaucoup, je n’arrive pas à m’en débarrasser.

A. Fatigue et troubles de l'humeur

Je me sens fatigué(e)

J’ai des difficultés à me motiver

J’ai des problèmes de sommeil

J’ai des difficultés de concentration

J’ai des difficultés de mémoire

Je me sens anxieux(se)

Je me sens angoissé(e) - Je me sens déprimé(e)

Sous-total DDM-A =0/21

B. Troubles digestifs

Je ressens des brûlures à l’estomac

J’ai des reflux acides

Je ressens des nausées

J’ai des diarrhées

Je suis constipé(e)

Je présente des alternances diarrhée/constipation

J’ai des ballonnements après manger

J’ai des crises de colite

Sous-total DDM-B =0/24

C. Troubles ostéo-articulaires et dégénératifs

Je ressens des douleurs au niveau du dos, du cou

Je souffre des articulations (poignet, coude, épaule, cheville, genou, hanche)

J’ai mal dans les muscles, les tendons

Quand je fais du sport, je me blesse facilement

J’ai une maladie rhumatismale

Je souffre des yeux (cataracte,yeux secs…)

Sous-total DDM-C =0/18

D. Troubles infectieux

J'ai souvent des maux de gorge, angines, rhumes, sinusites, otites

J'ai souvent des bronchites et/ou des infections des poumons

J’ai régulièrement des infections urinaires

J’ai régulièrement des infections génitales

J’ai régulièrement des infections digestives

J’ai régulièrement des infections cutanées

Sous-total DDM-D =0/18

E. Troubles cutanés

J’ai la peau sèche

Je fais régulièrement de l’eczéma

Je fais de l’acné

J’ai souvent de l’herpès au niveau du visage

Je perds mes cheveux; ils sont ternes, cassants

Mes ongles sont cassants; ils se dédoublent

Sous-total DDM-E =0/18

F. Troubles circulatoires

J’ai les jambes lourdes

Je fais de l’œdème (chevilles, mains, doigts...)

J’ai souvent les extrémités froides

J’ai des fourmillements aux extrémités

J’ai des troubles avant les règles (seins tendus, douleurs, fatigue, déprime)

Sous-total DDM-F =0/15

G. Je consomme régulièrement

Du tabac

De l’alcool

Un médicament

J’utilise un contraceptif

Je suis donneur de sang

Sous-total DDM-G =0/15

Total DDM = 0/129

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

5. Questionnaire Dopamine, Noradrénaline, Sérotonine (DNS)

Où en suis-je avec mes neuromédiateurs ?

Dopamine

Vous sentez-vous moins motivé(e) ?

Portez-vous moins d’intérêt à vos occupations ?

Avez-vous tendance à vous replier sur vous ?

Êtes-vous moins attiré(e) par vos hobbies ?

Recherchez-vous moins les contacts avec vos ami(e)s ?

Avez-vous des problèmes de concentration ?

Vous sentez-vous l’esprit moins créatif ?

Avez-vous des difficultés à faire de nouveaux projets ?

Votre sommeil est-il agité, non reposant, insatisfaisant ?

Vous sentez-vous fatigué(e) ?

Sous-total DNS-D =0/30

Noradrénaline

Vous sentez-vous déprimé(e) ?

Souffrez-vous moralement ?

Avez-vous l’impression de fonctionner au ralenti ?

Ressentez-vous moins de désir ?

Avez-vous des difficultés à prendre du plaisir ?

Ressentez-vous une baisse d’appétit sexuel ?

Avez-vous des difficultés avec votre mémoire ?

Avez-vous des difficultés pour apprendre ?

Vous sentez-vous mal aimé(e) ?

Êtes-vous fatigué(e) moralement ?

Sous-total DNS-N =0/30

Sérotonine

Vous sentez-vous irritable ?

Vous sentez-vous impatient(e) ?

Avez-vous des difficultés à supporter les contraintes ?

Vous sentez-vous agressif(ve) ?

Vous sentez-vous incompris(e) ?

Êtes-vous attiré(e) par le sucré en fin de journée ?

Vous sentez-vous dépendant(e) d’activité répétitive ? (tabac, alcool, grignotage, sport intensif)

Avez-vous des difficultés à vous endormir ?

Vous sentez-vous vulnérable au stress ?

Vous sentez-vous « d’humeur changeante » ?

Sous-total DNS-S =0/30

Total DNS =0/90

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

6. Questionnaire déficit en aldostérone

1. Je dois trop souvent uriner dans la journée

2. J’adore manger tout ce qui est salé

3. Ma tension artérielle est basse

4. J’ai la tête qui tourne quand je me lève le matin

5. Je ne me sens bien que lorsque je m’allonge

Total déficit en aldostérone = 0/20

Analyse des résultats

Jusqu’à 5 points : Votre taux d’aldostérone est dans la norme
De 6 à 10 points : Il est possible que vous ayez une carence en aldostérone
Plus de 10 points : Vous avez probablement une carence en aldostérone

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

7. Questionnaire déficit en œstrogène

1. Je perds mes cheveux au sommet du crâne

2. De petites rides verticales sont apparues au-dessus de mes lèvres

3. Mes seins deviennent tombants

4. J’ai trop de poils sur le visage

5. J’ai souvent les yeux irrités et secs

6. J’ai des bouffées de chaleur

7. Je suis toujours fatiguée

8. Je souffre de dépression chronique

9. Mes règles sont peu abondantes ou absentes

10 A. Pour les femmes réglées : mon cycle est irrégulier, trop court (< 27 jours) ou trop long (> 31 jours)

10 B : Pour les femmes non réglées : je n’ai plus envie de faire l’amour

Total déficit en œstrogènes = 0/40

Analyse des résultats

Jusqu’à 10 points : Votre taux d’œstrogène est dans la norme
De 11 à 20 points : Il est possible que vous ayez une carence en œstrogène
Plus de 20 points : Vous avez probablement une carence en œstrogène

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

8. Questionnaire déficit en DHEA

1. J’éprouve une fatigue permanente et mon humeur et moins bonne qu’autrefois

2. J’ai la peau et les yeux secs

3. Je manque de tonus musculaire

4. J’ai pris du ventre

5. Mes poils au creux des aisselles se sont clairsemés ou il en a toujours été ainsi

6. Mes poils au niveau du pubis se sont clairsemés ou il en a toujours été ainsi

7. Je n’ai plus d’odeur naturelle (sexuelle)

8. J’ai du mal à supporter le bruit

9. Ma libido est en berne

10-A. Femmes : je n’ai plus de graisse sur le pubis (mont de Vénus aplati)

10-B. Hommes : mes érections ne sont plus aussi bonnes qu’avant

Total déficit en DHEA = 0/40

Analyse des résultats

Jusqu’à 10 points : Votre taux de DHEA est dans la norme
De 11 à 20 points : Il est possible que vous ayez une carence en DHEA
Plus de 20 points : Vous avez probablement une carence en DHEA

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

9. Questionnaire déficit en mélatonine

1. Je parais plus âgé(e) que je ne le suis en réalité

2. J’ai du mal à m’endormir le soir

3. Je me réveille souvent la nuit…

4. ...et je n’arrive plus à me rendormir

5. J’ai souvent des pensées négatives quand j’essaie de m’endormir

6. La nuit, mes pieds sont trop chauds

7. Quand je me lève le matin, je suis fatigué(e)

8. J’ai l’impression de vivre de manière décalée, je vais me coucher tard et je me lève tard

9. Quand je voyage, j’ai du mal à m’adapter au décalage horaire

10. Je fume, je bois du café et/ou je prends des bétabloquants ou des somnifères

Total déficit en mélatonine = 0/40

Analyse des résultats

Jusqu’à 10 points : Votre taux de mélatonine est dans la norme
De 11 à 20 points : Il est possible que vous ayez une carence en mélatonine
Plus de 20 points : Vous avez probablement une carence en mélatonine

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

10. Questionnaire déficit en hormones thyroïdiennes

1. Je suis devenu(e) frileux(se)

2. Mes mains et mes pieds sont froids

3. Le matin, j’ai le visage et les yeux gonflés

4. J’ai tendance à grossir

5. Ma peau est sèche

6. Le matin, j’ai du mal à me lever

7. Je me sens plus fatigué(e) quand je suis au repos que lorsque je m’active

8. Je souffre de constipation

9. Le matin, mes articulations sont plutôt raides

10. J’ai l’impression de vivre au ralenti et je ne bouge pas

Total déficit en hormones thyroïdiennes = 0/40

Analyse des résultats

Jusqu’à 10 points : Votre taux d’hormones thyroïdiennes est dans la norme
De 11 à 20 points : Il est possible que vous ayez une carence en hormones thyroïdiennes
Plus de 20 points : Vous avez probablement une carence en hormones thyroïdiennes

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

11. Questionnaire déficit en hormones de croissance

1. Mes cheveux sont plus fins qu’avant

2. J’ai les paupières tombantes…

3. …ainsi que les joues

4. J’ai un problème de rétraction des gencives

5. Mon ventre est gros, mou et il pend

6. Je n’ai aucun tonus musculaire

7. Ma peau est fine et déshydratée

8. J’ai du mal à récupérer après un effort

9. Je n’aime pas la compagnie des gens et je préfère m’isoler

10. J’éprouve toujours de l’anxiété, de l’inquiétude

Total déficit en hormones de croissance = 0/40

Analyse des résultats

Jusqu’à 10 points : Votre taux d’hormones de croissance est dans la norme
De 11 à 20 points : Il est possible que vous ayez une carence en hormones de croissance
Plus de 20 points : Vous avez probablement une carence en hormones de croissance

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

12. Questionnaire déficit en cortisol

1. J’ai le visage creusé

2. Mes amis me disent que j’ai maigri

3. Je souffre d’eczéma, de psoriasis, d’urticaire ou d’allergie de la peau

4. Mon cœur bat vite

5. Ma tension artérielle est basse

6. Je suis toujours fatigué(e) comme si j’avais la grippe

7. J’ai de soudains « coups de barre » avec une envie compulsive de manger des aliments sucrés ou salés

8. Je suis souvent stressé(e)

9. J’ai des problèmes digestifs

10. Je souffre d’allergies (par exemple rhume des foins, asthme, rhinite allergique)

Total déficit en cortisol = 0/40

Analyse des résultats

Jusqu’à 10 points : Votre taux de cortisol est dans la norme
De 11 à 20 points : Il est possible que vous ayez une carence en cortisol
Plus de 20 points : Vous avez probablement une carence en cortisol

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

13. Questionnaire déficit en vasopressine

1. J’ai souvent soif la nuit

2. La nuit, je me réveille régulièrement pour uriner

3. Quand je me coupe, je saigne beaucoup

4. J’ai souvent des trous de mémoire

5. Il m’arrive d’avoir du mal à clarifier mes idées

Total déficit en vasopressine = 0/20

Analyse des résultats

Jusqu’à 5 points : Votre taux de vasopressine est dans la norme
De 6 à 10 points : Il est possible que vous ayez une carence en vasopressine
Plus de 10 points : Vous avez probablement une carence en vasopressine

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

14. Questionnaire déficit en testostérone

1. Mon visage est moins musclé et plus pâle qu’avant

2. Dans l’ensemble, je suis moins tonique qu’autrefois

3. J’ai tendance à prendre du ventre

4. Je me sens toujours fatigué(e)

5. J’ai moins envie de faire l’amour

Total déficit en testostérone = 0/20

Analyse des résultats

Jusqu’à 5 points : Votre taux de testostérone est dans la norme
De 6 à 10 points : Il est possible que vous ayez une carence en testostérone
Plus de 10 points : Vous avez probablement une carence en testostérone

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

15. Questionnaire déficit en progestérone

A. Questions pour les hommes et les femmes

1. Mes seins sont trop gros

2. On me reproche souvent d’être nerveux(se) et agité(e)

3. Je suis d’un naturel anxieux

4. J’ai le sommeil léger et troublé

Total déficit en progestérone A = 0/16

Analyse des résultats pour les hommes et les femmes ménopausées (questions A)

Jusqu’à 4 points : Votre taux de progestérone est dans la norme
De 6 à 10 points : Il est possible que vous ayez une carence en progestérone
Plus de 10 points : Vous avez probablement une carence en progestérone

B. Questions supplémentaires pour les femmes non ménopausées uniquement

5. Dans la seconde moitié du cycle, je suis nerveuse

6. Dans la seconde moitié du cycle, mes seins sont douloureux…

7. …et j’ai le ventre gonflé

8. Je suis irritable et agressive

9. Je perds souvent le contrôle de moi-même

10. Mes règles sont abondantes…

11. ...et toujours douloureuses

Total déficit en progestérone A+B = 0/44

Analyse des résultats pour les femmes non ménopausées (questions A + B)

Jusqu’à 11 points : Votre taux de progestérone est dans la norme
De 12 à 22 points : Il est possible que vous ayez une carence en progestérone
Plus de 22 points : Vous avez probablement une carence en progestérone

Vous avez terminé de remplir tous les questionnaires demandés ?
RDV en bas de page pour l'envoi.

16. Questionnaire déficit/excès en insuline

A. Manquez-vous d’insuline ?

1. Je suis attiré(e) par tout ce qui est sucré

2. J’ai toujours soif

3. Je suis assez fragile et faible

4. Je perds du poids très facilement

5. Mon ventre, mes fesses et mes cuisses sont maigres

Total déficit en insuline =0/20

Analyse des résultats (questions A)

Jusqu’à 5 points : Votre taux d’insuline est dans la norme
De 6 à 10 points : Il est possible que vous ayez une carence en insuline
Plus de 10 points : Vous avez probablement une carence en insuline

B. Produisez-vous trop d’insuline ?

6. Je suis attiré(e) par tout ce qui est sucré

7. J’ai toujours soif

8. J’urine souvent et beaucoup, de jour comme de nuit

9. Je prends du poids très facilement, quoique je mange

10. Mon ventre, mes fesses et mes cuisses sont gras

Total excès d'insuline =0/20

Analyse des résultats (questions B)

Jusqu’à 5 points : Votre taux d’insuline est dans la norme
De 6 à 10 points : Il est possible que vous ayez un excès d'insuline
Plus de 10 points : Vous avez probablement un excès d'insuline

Créateur de formulaire